Cinématique des échanges en ligne Visiodroits

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Télécharger les droits complémentaires

Le téléchargement des droits complémentaires est assuré grâce à deux normes :

  • La norme aller " Demande-les-droits "
  • La norme retour " Fournit-les-droits ".

Cet échange est une procédure au format XML destinée à recevoir les droits numériques accrédités pour chaque niveau de service :

  • Service de Télé mise à jour des droits pour calcul de la part complémentaire sans plafonnement : La nouvelle période de droits ainsi que le tableau individuel des prestations associées (codes prestations avec formules de calcul associées) et un N° d'accréditation attribué par l'AMC et fourni dans la réponse " FLD ", qui devra être reporté dans la FSE en tant que justificatif de la bonne acquisition des droits numériques.
  • Service de Télé mise à jour des droits pour calcul de la part complémentaire avec plafonnement : le tableau individuel des prestations associées (codes prestations avec formules de calcul associées) et un N° d'accréditation attribué par l'AMC, qui devra être reporté dans la FSE en tant que justificatif de la bonne acquisition des droits numériques (formules de calcul de type " plafonnement ").
  • Service de valorisation en ligne de prestations spécifiques AMC : le tableau individuel des prestations associées avec formules de calcul de type " prise en charge ".

• La norme aller : « Demande-les-droits »
La demande pour télécharger les droits numériques accrédités se caractérise par une requête DLD en mode " synchrone " ou " asynchrone ", un " code contexte " = CD-01 et une demande " d'accréditation en droits " (valeur 1 en " délivrance accréditation ").

• La norme retour : « Fournit-les-droits »
Elle intervient en réponse à " demande-les-droits ". Elle est retournée au professionnel de santé en temps réel, en mode synchrone, par le serveur de droits de la plateforme AMC, via le portail de l'OCT s'il y a lieu.
A réception de la FLD, le logiciel de gestion se charge d'actualiser le fichier des patients en inscrivant les nouvelles données en regard du bénéficiaire.

Des contrôles sont réalisés dans l'environnement de travail du professionnel de santé sur les réponses FLD pour s'assurer du strict respect du cadre conventionnel, et notamment :

  • L'ouverture du service pour l'AMC
  • Le respect du périmètre des codes prestations utilisés par rapport aux conventions passées.

Seules les réponses fournies respectant le cadre conventionnel seront mises à disposition du professionnel de santé et utilisable par son logiciel.

Valider la délivrance

Le message " valider la délivrance " est destiné à informer l'organisme AMC de l'utilisation de tout ou partie du plafond fourni dans la réponse " FLD ".

Ce message est transmis à l'organisme AMC ayant fourni des droits accrédités lorsque les conditions suivantes sont réunies :

  • Dans sa réponse à la demande de téléchargement de droits complémentaires, l'organisme AMC a fourni au moins une formule de calcul de type " plafond " pour certaines prestations
  • Le professionnel de santé a réalisé une délivrance de l'une de ces prestations pour laquelle la tarification complémentaire a été réalisée conformément aux droits fournis
  • La facturation de cette délivrance est réalisée (pas d'annulation possible de cette délivrance).

Valoriser les prestations

Dans le cadre de prestations spécifiques assurées à part entière par l'AMC seul, concernant certains produits hors nomenclature ou non remboursables par le RO (automédication, classes thérapeutiques particulières, accompagnement et conseil …) le PS peut demander une cotation de prise en charge ou directement le montant accrédité de prise en charge pour le tiers payant. Ce cas de figure s'inscrit dans un contexte de couvertures spécifiques à chaque adhérent, en fonction de paniers de soins limités, sous plafonds de dépenses ou sous réserve de prise en charge préalable.

Lorsque cette cotation échappe aux tables de " remboursements par code acte " téléchargées sur le poste, alors le PS peut demander une tarification en ligne auprès de l'AMC, par le biais d'un flux synchrone.

La solution Visiodroits à ces cas complexes est une connexion circonstancielle en ligne avec l'AMC lui permettant d'effectuer une tarification en temps réel sur la base des délivrances pharmaceutiques proposées.

L'autre ouverture offerte par Visiodroits est l'accès aux plateformes pour l'obtention en ligne de Devis / Prises-En-Charges spécifiques à des prestations pharmaceutiques nouvelles ou à des remboursements facultatifs au-delà des tickets modérateurs. Ces cas nouveaux sont à construire et à définir, mais d'ores et déjà la procédure technique le prévoit.

Préalable à la valorisation de prestations spécifiques

L'existence de prestations pouvant faire l'objet d'une valorisation en ligne est identifiée lors de l'acquisition des informations du bénéficiaire des soins (DLD de premier niveau en " contexte CD-01 " pour récupérer dans la FLD les droits simples à jour pour le bénéficiaire). Lors de cette interrogation, un identifiant dossier " IdDossier " est récupéré ainsi que la liste des codes prestations pouvant faire l'objet d'une valorisation en ligne.

Demande de devis

La demande de devis permet au patient de disposer d'une vision de son reste à charge par prestation après calcul de la part supportée par son AMC.

Pour ces prestations, le professionnel de santé peut à son initiative, demander un devis (DLD-Tar en " contexte TF-02 devis ") sur la base des prestations en cours de délivrance. Cette demande de devis identifiera le bénéficiaire par son seul N° de dossier (non nominatif) et sera potentiellement enrichie des codes détaillés des produits délivrés lorsque ces derniers sont nécessaires pour calculer les montants pris en charge en tiers payant et que la convention le prévoit.

Demande et réponse de prise en charge

Cette prise en charge permet au professionnel de santé de déclencher la facturation des différents produits délivrés et de disposer d'un numéro d'accréditation, dit en montant, valant garantie de paiement pour la facture.

Pour obtenir la valorisation AMC de ces prestations et obtenir une garantie de paiement, nonobstant l'obtention de l'accord express du patient, le logiciel du professionnel de santé adresse une DLD-Tar en "contexte TF-03 prise en charge " avec demande d'une accréditation en montant (code 2 dans " délivrance accréditation"). Cette demande de prise en charge identifiera le bénéficiaire par son seul N° de dossier (non nominatif) et sera potentiellement enrichie des codes détaillés des produits délivrés lorsque ces derniers sont nécessaires pour calculer les montants pris en charge en tiers payant.

Au vu des informations portées dans la DLD-Tar, l'AMC calcule en ligne le remboursement pris en charge par prestation délivrée et formule ou non un accord, lequel est repris dans la FLD-Tar en retour.

Ainsi le logiciel PS récupère un message lui indiquant un " N° d'accréditation " pour le " Montant à prendre en charge " permettant ainsi la facturation en garantie de paiement.

Annulation de prise en charge

Une possibilité d'annulation de prise en charge (ANNULE PEC) est également prévue en cas d'abandon d'achat du patient et nécessité de remise à zéro des compteurs AMC de prise en charge.