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• La norme aller : « Demande-les-droits
»
La demande pour télécharger les droits numériques
accrédités se caractérise par une requête
DLD en mode " synchrone " ou " asynchrone ",
un " code contexte " = CD-01 et une demande "
d'accréditation en droits " (valeur 1 en "
délivrance accréditation ").
• La norme retour : « Fournit-les-droits
»
Elle intervient en réponse à " demande-les-droits
". Elle est retournée au professionnel de santé
en temps réel, en mode synchrone, par le serveur de
droits de la plateforme AMC, via le portail de l'OCT s'il
y a lieu.
A réception de la FLD, le logiciel de gestion se charge
d'actualiser le fichier des patients en inscrivant les nouvelles
données en regard du bénéficiaire.
Des contrôles sont réalisés dans l'environnement
de travail du professionnel de santé sur les réponses
FLD pour s'assurer du strict respect du cadre conventionnel,
et notamment :
- L'ouverture du service pour l'AMC
- Le respect du périmètre des codes prestations
utilisés par rapport aux conventions passées.
Seules les réponses fournies respectant le cadre conventionnel
seront mises à disposition du professionnel de santé
et utilisable par son logiciel.
 Valider
la délivrance
Le message " valider la délivrance " est
destiné à informer l'organisme AMC de l'utilisation
de tout ou partie du plafond fourni dans la réponse
" FLD ".
Ce message est transmis à l'organisme AMC ayant fourni
des droits accrédités lorsque les conditions
suivantes sont réunies :
- Dans sa réponse à la demande de téléchargement
de droits complémentaires, l'organisme AMC a fourni
au moins une formule de calcul de type " plafond "
pour certaines prestations
- Le professionnel de santé a réalisé
une délivrance de l'une de ces prestations pour laquelle
la tarification complémentaire a été
réalisée conformément aux droits fournis
- La facturation de cette délivrance est réalisée
(pas d'annulation possible de cette délivrance).
Valoriser
les prestations
Dans le cadre de prestations spécifiques assurées
à part entière par l'AMC seul, concernant certains
produits hors nomenclature ou non remboursables par le RO
(automédication, classes thérapeutiques particulières,
accompagnement et conseil …) le PS peut demander une
cotation de prise en charge ou directement le montant accrédité
de prise en charge pour le tiers payant. Ce cas de figure
s'inscrit dans un contexte de couvertures spécifiques
à chaque adhérent, en fonction de paniers de
soins limités, sous plafonds de dépenses ou
sous réserve de prise en charge préalable.
Lorsque cette cotation échappe aux tables de "
remboursements par code acte " téléchargées
sur le poste, alors le PS peut demander une tarification en
ligne auprès de l'AMC, par le biais d'un flux synchrone.
La solution Visiodroits à ces cas complexes est une
connexion circonstancielle en ligne avec l'AMC lui permettant
d'effectuer une tarification en temps réel sur la base
des délivrances pharmaceutiques proposées.
L'autre ouverture offerte par Visiodroits est l'accès
aux plateformes pour l'obtention en ligne de Devis / Prises-En-Charges
spécifiques à des prestations pharmaceutiques
nouvelles ou à des remboursements facultatifs au-delà
des tickets modérateurs. Ces cas nouveaux sont à
construire et à définir, mais d'ores et déjà
la procédure technique le prévoit.
Préalable
à la valorisation de prestations spécifiques
L'existence de prestations pouvant faire l'objet d'une valorisation
en ligne est identifiée lors de l'acquisition des informations
du bénéficiaire des soins (DLD de premier niveau
en " contexte CD-01 " pour récupérer
dans la FLD les droits simples à jour pour le bénéficiaire).
Lors de cette interrogation, un identifiant dossier "
IdDossier " est récupéré ainsi que
la liste des codes prestations pouvant faire l'objet d'une
valorisation en ligne.
Demande
de devis
La demande de devis permet au patient de disposer d'une vision
de son reste à charge par prestation après calcul
de la part supportée par son AMC.
Pour ces prestations, le professionnel de santé peut
à son initiative, demander un devis (DLD-Tar en "
contexte TF-02 devis ") sur la base des prestations en
cours de délivrance. Cette demande de devis identifiera
le bénéficiaire par son seul N° de dossier
(non nominatif) et sera potentiellement enrichie des codes
détaillés des produits délivrés
lorsque ces derniers sont nécessaires pour calculer
les montants pris en charge en tiers payant et que la convention
le prévoit.
Demande
et réponse de prise en charge
Cette prise en charge permet au professionnel de santé
de déclencher la facturation des différents
produits délivrés et de disposer d'un numéro
d'accréditation, dit en montant, valant garantie de
paiement pour la facture.
Pour obtenir la valorisation AMC de ces prestations et obtenir
une garantie de paiement, nonobstant l'obtention de l'accord
express du patient, le logiciel du professionnel de santé
adresse une DLD-Tar en "contexte TF-03 prise en charge
" avec demande d'une accréditation en montant
(code 2 dans " délivrance accréditation").
Cette demande de prise en charge identifiera le bénéficiaire
par son seul N° de dossier (non nominatif) et sera potentiellement
enrichie des codes détaillés des produits délivrés
lorsque ces derniers sont nécessaires pour calculer
les montants pris en charge en tiers payant.
Au vu des informations portées dans la DLD-Tar, l'AMC
calcule en ligne le remboursement pris en charge par prestation
délivrée et formule ou non un accord, lequel
est repris dans la FLD-Tar en retour.
Ainsi le logiciel PS récupère un message lui
indiquant un " N° d'accréditation " pour
le " Montant à prendre en charge " permettant
ainsi la facturation en garantie de paiement.
Annulation
de prise en charge
Une possibilité d'annulation de prise en charge (ANNULE
PEC) est également prévue en cas d'abandon d'achat
du patient et nécessité de remise à zéro
des compteurs AMC de prise en charge.
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