» Principes généraux
» Liberté de choix des PS et des AMC
» Processus de facturation visiodroits
» Cinématique des échanges Visiodroits
» Cinématique des échanges d'administration
» Fonctionnements spécifiques
» Sécurisation des échanges

Acquisition des informations AMO du bénéficiaire des soins

L'acquisition des informations AMO du bénéficiaire des soins est réalisée soit à partir de la lecture de la carte Vitale (si des prestations remboursables par l'AMO sont à délivrer), soit à partir des informations existantes dans la base des patients du professionnel de santé (carte Vitale absente ou absence de prestations remboursables par l'AMO). L'utilisation d'ADRi peut fiabiliser cette acquisition des informations AMO du bénéficiaire des soins.

Acquisition des informations AMC du bénéficiaire des soins : Fonction télécharger les droits complémentaires"

L'acquisition des informations AMC du bénéficiaire des soins consiste à saisir (ou vérifier) les informations d'identification de l'AMC (code de télétransmission) et les informations d'identification du bénéficiaire des soins (notamment le numéro d'adhérent s'il existe). Cette saisie ou vérification est réalisée à partir du support d'identification de l'AMC.

Les conditions de déclenchement de la requête Visiodroits DLD de demande de droits et les contrôles à réaliser sur la réponse FLD apportée sont présentés dans le tableau suivant. Si l'utilisation de Visiodroits est possible pour un AMC, la requête Visiodroits doit être prise en compte prioritairement sur tout autre système d'acquisition des informations de droits.

(*) La requête de demande de droits est réalisée pour la date de référence (date de facturation en pharmacie) qui peut être différente de la date du jour (cas de recyclage d'une facture)
(**) La période de droits n'est utilisée que dans ce cas.

Un AMC est considéré comme ACTIF par rapport à un service Visiodroits si son code de télétransmission :

• Est présent dans la liste des AMC visiodroits pour ce service
• N'a pas été désactivé par le professionnel de santé dans cet annuaire.

Un AMC peut être ACTIF pour l'un ou l'autre des services Visiodroits. Dans le cas des deux services, la requête DLD est unique pour les deux services et la réponse FLD fournit l'ensemble des informations relatives à ces services.

Les contrôles conventionnels consistent à minima à s'assurer de l'existence de la convention d'une part pour cet AMC et ce service, et de la cohérence des codes prestations et formules fournies par rapport aux règles conventionnelles.

À tout moment, le professionnel de santé peut déclencher, de sa propre initiative, une requête Visiodroits pour un AMC ACTIF.

Acquisition des informations liées à la délivrance

Cette étape consiste en la lecture des informations de délivrance (code produit, quantité, …). Elle n'est nullement impactée par la solution Visiodroits.

Tarification de la part obligatoire

Cette étape consiste à déterminer la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Elle n'est nullement impactée par la solution Visiodroits.

Tarification de la part complémentaire

Les modalités de calcul de la part complémentaire, sur la base des réponses FLD des organismes AMC, sont présentées dans le tableau suivant.

(*) Si ces prestations et la demande de tarification en ligne venaient à être exprimées sous la forme de codes détaillés, leur transmission est réalisée sous l'entière responsabilité du professionnel de santé qui doit donc obtenir et tracer de manière non ambiguë l'accord exprès du bénéficiaire des soins (ou de son représentant légal) quant à la transmission de ces informations à l'organisme AMC. L'obtention et la conservation de cet accord sont hors du périmètre de ce cahier des charges.

Pour les prestations remboursables AMO, le montant pris en charge au titre des honoraires de dispensation est calculé conformément aux règles du cahier des SESAM-Vitale.

Les prestations non remboursables par les AMO ne donnent pas lieu à honoraire de dispensation.

Facturation de la délivrance

Les prestations remboursables par l'AMO font l'objet d'une facture classique (FSE enrichie). Le numéro d'accréditation des droits est intégré à la facture (position 42-57 du type 5 de la FSE) si la FSE est réalisée conformément aux droits numériques acquis par Visiodroits (N° AMC, identification du bénéficiaire des soins, règles de calcul).

Les prestations non remboursables par l'AMO avec une prise en charge AMC calculée dans l'environnement de travail du professionnel de santé fait l'objet d'une facture distincte (FSE RC seul). Le numéro d'accréditation des droits est intégré à cette facture (position 42-57 du type 5 de la FSE) si la FSE est réalisée conformément aux droits numériques acquis par Visiodroits (N° AMC, identification du bénéficiaire des soins, règles de calcul).
Dans ce cas, au terme de la facturation un message Visiodroits de validation de la délivrance est envoyé à l'AMC pour lui confirmer l'usage total ou partiel des droits par l'assuré (requête " valider la délivrance ").

Les prestations non remboursables par l'AMO avec une prise en charge AMC calculée en ligne fait l'objet d'une facture distincte (FSE RC seul). Le numéro d'accréditation montant (fourni lors de la tarification en ligne) est intégré à cette facture (position 42-57 du type 5 de la FSE) si la FSE est réalisée conformément à la tarification en ligne (N° AMC, identification du bénéficiaire des soins, règles de calcul).

Pour ce type de prestations, le professionnel de santé a la possibilité d'annuler la prise en charge si la délivrance n'est pas réalisée.

Le numéro d'accréditation reçu par l'OCT dans la FSE enrichie est reporté en position 42-57 du type 5 de la facture destinée à l'AMC, quelle que soit la norme attendue par l'AMC (B2 ou 615M).