» Principes généraux
» Liberté de choix des PS et des AMC
» Processus de facturation visiodroits
» Cinématique des échanges Visiodroits
» Cinématique des échanges d'administration
» Fonctionnements spécifiques
» Sécurisation des échanges

Périmètre fonctionnel de téléchargement des droits complémentaires

Visiodroits, avec les deux niveaux de services, permet une acquisition et une mise à jour périodique, sur le poste du PS, des droits AMC, avec un minimum de "on line", sans nécessité d'utilisation d'une carte à puce et sans module propriétaire implanté dans les configurations de travail à l'initiative des AMC.
Cela n'exclut pas cependant la lecture des cartes à puce AMC si elles existent, ne serait-ce que pour le bon enregistrement de l'identification des bénéficiaires.

En début de processus de facturation, la requête " télécharger les droits complémentaires " permet d'obtenir, en une seule fois, toutes les informations nécessaires pour la pratique des deux niveaux de services, conformément aux conventions existantes avec l'organisme AMC :

• La télé mise à jour des droits pour le calcul de la part complémentaire, avec ou sans plafonnement (premier niveau de service)
• La fourniture de la liste des prestations spécifiques pouvant faire l'objet d'une valorisation en ligne (deuxième niveau de service).
  

Service de Télé mise à jour des droits pour calcul de la part complémentaire sans plafonnement

Ce service est adapté à une grande majorité de situations. Il permet d'acquérir les droits complémentaires pour toutes les prestations pour lesquelles le calcul de la part complémentaire est effectué dans l'environnement de travail du professionnel de santé, sans existence spécifique de prise en charge liée à la consommation de l'assuré. Ainsi, ce service répond aux prestations :

• Remboursables par l'AMO pour lesquelles l'AMC vient en complément total ou partiel
• Remboursables, en totalité ou en partie, au premier euro par l'AMC sans plafond lié à la consommation (la prise en charge peut être exprimée selon la même forme que pour les prestations remboursables AMO avec un taux appliqué sur une base, éventuellement plafonné).

Le schéma suivant présente l'enchaînement de la requête " télécharger les droits complémentaires " pour ce service.

Les droits numériques sont fournis par les organismes complémentaires pour une période donnée. Les mécanismes mis en œuvre ne sollicitent pas un appel en ligne systématique du professionnel de santé lors de chaque facturation.

Le logiciel du professionnel de santé interroge la plateforme AMC, potentiellement par l'intermédiaire du portail opéré par l'Organisme Concentrateur Technique de son choix, pour acquérir les droits numériques valides qu'il enregistre dans son fichier ainsi que le numéro d'accréditation identifiant ces droits.

Lors de l'interrogation des droits en ligne, le logiciel du professionnel de santé reçoit les informations énumérées ci-après et appelées "droits numériques accrédités" :

• La période de validité des droits durant laquelle les informations sont valides et exploitables par le professionnel de santé sans nécessité de rafraîchissement par celui-ci
• L'expression de la prise en charge du bénéficiaire pendant cette période, décrite par une table de prestations indiquant acte par acte les taux de prises en charge par une formule calculable par le logiciel du professionnel de santé
• Le "numéro d'accréditation" garantissant la réponse donnée au professionnel de santé
• Des informations supplémentaires sur l'adhérent : numéro de contrat, numéro d'adhérent
• Le nom et le numéro de l'organisme AMC.

Lors d'une prochaine visite du patient, la période précédemment acquise et la vérification se fera immédiatement en local sans nécessiter une nouvelle interrogation en ligne.

Si, au jour de la facturation (date de la facture), la date de fin de droits enregistrée dans le poste du professionnel de santé n'est pas atteinte, la garantie de paiement continue d'être assurée par les informations retournées par l'organisme complémentaire lors de la précédente interrogation de droits en ligne. Si la date de fin de droits est dépassée, ou si les droits sont révoqués au jour de la facturation, une nouvelle requête doit être déclenchée pour vérifier à nouveau les droits en ligne.

La période de validité des droits mise à disposition des professionnels de santé est conforme aux accords conventionnels passés avec les AMC.

Service de Télé mise à jour des droits pour calcul de la part complémentaire avec plafonnement

Ce service permet d'acquérir les droits complémentaires pour toutes les prestations pour lesquelles le calcul de la part complémentaire est effectué dans l'environnement de travail du professionnel de santé, avec existence d'un plafonnement de prise en charge lié à la consommation de l'assuré (la part prise en charge peut être exprimée sous la forme d'un montant maximum de prise en charge dépendant de la consommation passée de l'assuré).

Le schéma suivant présente l'enchaînement de la requête " télécharger les droits complémentaires " et de la requête " valider la délivrance " pour ce service

Compte-tenu de la règle de plafonnement, les droits numériques fournis par les organismes complémentaires sont valides le temps de la délivrance en cours.

Le logiciel du professionnel de santé interroge la plateforme AMC, potentiellement par l'intermédiaire du portail de l'opérateur de son choix, pour acquérir les droits numériques valides qu'il enregistre dans son fichier ainsi que le numéro d'accréditation identifiant ces droits.

Lors de l'interrogation des droits en ligne, le logiciel du professionnel de santé reçoit les informations énumérées ci-après et appelées "droits numériques accrédités" :

• L'expression de la prise en charge du bénéficiaire pendant cette période, décrite par une table de prestations indiquant acte par acte les taux de prises en charge par une formule calculable par le logiciel du professionnel de santé et le plafond disponible
• Le "numéro d'accréditation" garantissant la réponse donnée au professionnel de santé.

Au terme du processus de facturation, Visiodroits informe l'AMC du montant consommé par le patient (requête " valider la délivrance ") pour permettre à l'AMC de gérer son plafond de consommation.

Valorisation en ligne de prestations spécifiques AMC

Enfin, ce service est défini pour les cas très spécifiques et convenus entre les parties, avec un accès en ligne normé pour permettre un calcul en temps réel par l'AMC du montant pris en charge en garantie de paiement.
Le schéma suivant présente l'enchaînement de la requête " télécharger les droits complémentaires " et de la requête " valoriser les prestations " pour ce service.

Dans ces cas, la requête de téléchargement des droits numériques fournit la liste des prestations pouvant faire l'objet d'une telle valorisation pour le bénéficiaire des soins concerné par la requête.
Lors de la tarification complémentaire, la requête " valoriser les prestations " permet de réaliser un calcul en ligne sur les seules prestations concernées et d'obtenir un numéro d'accréditation de montant.

Substitution à l'attestation papier

Le mécanisme d'interrogation en ligne des droits valides des bénéficiaires, sous forme de droits numériques, se substitue aux droits scripturaux figurant sur l'attestation papier et garantit aux professionnels de santé utilisant ces droits numériques le remboursement des dépenses engagées par leurs assurés au titre de la dispense d'avance de frais. L'attestation papier devient, dans cette situation, un support d'identification de la complémentaire, de l'assuré et des bénéficiaires.

Accord conventionnel Professions de santé - Organismes complémentaires

L'organisme complémentaire qui adhère à la solution Visiodroits le déclare formellement au travers des accords conventionnels qu'il a signés avec les professions de santé

Chaque organisme est paramétré comme tel dans le fichier des organismes conventionnés Visiodroits en indiquant, le (ou les) niveaux de services de conventionnement :

• Le service de Télé mise à jour des droits et calcul de la part complémentaire dans l'environnement de travail du professionnel de santé (avec ou sans plafonnement)
• Le service de valorisation en ligne de prestations spécifiques AMC.

La liste des AMC ayant passé convention avec les professionnels de santé est mise à disposition du professionnel de santé sur leur logiciel (requête LAMC).

Sur son poste, et de manière aisée pour chacun des organismes AMC et chacun des services, le professionnel de santé doit avoir la possibilité de désactiver (et réactiver) l'usage de visiodroits :

• De manière globale pour tous les organismes de la liste
• De manière ciblée pour un (ou des) AMC d'une liste donnée

Octroi de la garantie de paiement>

Pour le professionnel de santé, Visiodroits améliore la garantie de paiement.

Pour un paiement garanti, la feuille de soins électronique pour laquelle la part complémentaire a été établie sur la base des droits numériques accrédités, doit contenir :

• Le n° d'accréditation des droits numériques utilisés lors de la facturation (position 42-57 du type 5 de la FSE), ce numéro valant justificatif de la bonne acquisition et utilisation des droits numériques
• La nature de pièce justificative positionnée avec la valeur "a consulté un serveur de droits"
• Les éléments d'identification du bénéficiaire tels qu'échangés dans l'interrogation des droits (notamment le numéro d'adhérent lorsque celui-ci existe).

Le tableau suivant indique les modalités d'obtention du numéro d'accréditation et sa durée de validité en fonction du service concerné.